公示报告名称

　　意见人姓名或

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　　固定电话

　　移动电话       *

　　传真

　　电子邮箱地址

　　现从事工作     *

　　专业教育背景

　　与公示报告相应

　　矿业权的关系   *

　　对报告的具体意见，请诸条列述，准确表达：（详细内容可另附页）

　　1、

　　2、

　　3、

　　上述意见的依据，请诸项列述，准确表达：（需逐件附文字材料）

　　1、

　　2、

　　3、

　　声明：

　　上述意见不存在恶意，本人对可能的后果负责。

　　意见人个人签名                      意见单位法定代表人签字并加盖公章

　　                                       年    月    日