二O一二年七月六日
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公示报告名称
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意见人姓名或
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工作单位 *
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详细通讯地址 *
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邮政编码 *
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固定电话
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移动电话 *
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传真
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电子邮箱地址
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现从事工作 *
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专业教育背景
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与公示报告相应
矿业权的关系 *
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对报告的具体意见，请诸条列述，准确表达：（详细内容可另附页）
1、
2、
3、
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上述意见的依据，请诸项列述，准确表达：（需逐件附文字材料）
1、
2、
3、
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声明：
上述意见不存在恶意，本人对可能的后果负责。
意见人个人签名 意见单位法定代表人签字并加盖公章
年 月 日
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