建设项目用地预审与选址意见书申请表

                                        日期：    年     月     日

建 设 项 目 基 本 情 况

项目名称

统一项目代码

拟建设地点

项目总投资

万元；

项目类型

□批准   □核准   □备案

项目审批机关

投资项目
行业分类

        □工业     □基础设施    □公共设施    □公共建筑
        □保障性住房     □特殊项目      □仓储、配送项目  

建设性质

□新建  □扩建  □改建  □其他

建设规模

项目建设依据

用地面积
（公顷）

总规模

   农用地

建设用地

未利用地

耕地

基本农田

主要功能分区
和技术指标

环境敏感特征

□生态红线   □自然保护区   □风景名胜区   □饮用水水源保护区
□基本农田保护区   □水土流失重点防治区   □沙化地封禁保护区  □森林公园
□地质公园   □重要湿地   □基本草原   □文物保护单位   □珍稀动物栖息地
□世界自然文化遗产   □重点流域   □重点湖泊   □其它

申 请 人 情 况

项目单位

统一社会信用代码

法定代表人

身份证号码

通讯地址

电子邮件

联系人

联系电话

申请人承诺：
    我单位对本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容的真实性及数据的准确性
（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律
责任。
    如因虚假而引致的法律责任，概由本申请人承担，与审批机关无关。
                   法定代表人：（名章）      建设单位：（公章）

送达方式

 □直接送达     □邮寄送达